Diambil dari PPT II
Demam Rematik Akut
Demam rematik akut (DRA) merupakan penyakit reaksi autoimun lambat terhadap
Streptococcus grup A (SGA) Manifestasi klinis pada penderita ditentukan oleh kerentanan
genetik penderita, virulensi organisme, dan lingkungan. Demam rematik akut yang tidak
diterapi dengan baik akan menimbulkan gejala sisa pada jantung yang dikenal sebagai
penyakit jantung rematik (PJR).
DRA dan PJR terjadi sebagian besar di negara yang sedang berkembang, lingkungan padat,
sosial ekonomi rendah, keadaan malnutrisi, dan fasilitas kesehatan terbatas. Insidens
puncak terjadi pada usia 8 tahun (rentang usia 6 – 15 tahun).
Diagnosis
Kriteria Jones (revisi) untuk pedoman dalam diagnosis reumatik (1992)
Manifestasi mayor Manifestasi minor
Karditi
Poliartriti
Khorea
Eritema marginatum
Nodul subkutan
PLUS
Klinis
Artralgia
Demam
Laboratorium
Peningkatan reaktan fase akut (laju endap darah, C-reactie protein)
Pemanjangan interval PR pada EKG
Bukt infeksi streptokokus grup A sebelumnya
Kultur usap tenggorok atau rapid streptococcal antien test positi
Titer antiodi streptokokus di atas nilai normal atau meningkat
Dasar diagnosis
- Highly probable (sangat mungkin)
- 2 mayor atau 1 mayor + 2 minor
- Disertai bukti infeksi Streptococcus beta hemolyticus group A
- ASTO ↑ atau kultur positif Doubtful diagnosis (meragukan)
- 2 mayor
- 1 mayor + 2 minor
42 Demam Rematik Akut
- Tidak terdapat bukti infeksi Streptococcus beta hemolyticus group A
- Exception (perkecualian): diagnosis DRA dapat ditegakkan bila hanya ditemukan
- Korea saja atau
- Karditis indolen saja Pada tahun 2003, WHO mengeluarkan rekomendasi untuk
melanjutkan penggunaan kriteria Jones yang diperbaharui (tahun 1992) untuk
demam rematik serangan pertama dan serangan rekuren DR pada pasien yang
diketahui tidak mengalami PJR. Untuk serangan rekuren DR pada pasien yang
sudah mengalami penyakit jantung rematik, WHO merekomendasikan penggunaan
minimal dua kriteria minor dengan disertai bukti infeksi SGA sebelumnya. Kriteria
diagnostik PJR ditujukan untuk pasien yang datang pertama kali dengan mitral
stenosis murni atau kombinasi stenosis mitral dan insufiiensi mitral dan/atau
penyakit katup aorta. Untuk chorea rematik tidak diperlukan kriteria mayor lainnya
atau bukti infeksi SGA sebelumnya (WHO, 2004).
Kriteria DR menurut WHO tahun 2002-2003 dapat dilihat pada Tabel 1 berikut ini:
Tabel 1. Kriteria WHO Tahun 2002-2003 untuk diagnosis demam remati dan penyakit jantung
remati (berdasarkan revisi kriteria Jones)
Kategori diagnosti Kriteria
Demam remati serangan pertama Dua mayor atau satu mayor dan dua minor ditambah dengan
bukt infeksi SGA sebelumnya
Demam remati serangan rekuren
tanpa PJR
Dua mayor atau satu mayor dan dua minor ditambah dengan
bukt infeksi SGA sebelumnya
Demam remati serangan rekuren
dengan PJR
Dua minor ditambah dengan bukt infeksi SGA sebelumnya
Korea remati Tidak diperlukan kriteria mayor lainnya atau bukt infeksi SGA
PJR (stenosis mitral murni atau
kombinasi dengan insufiiensi mitral
dan/atau gangguan katup aorta)
Tidak diperlukan kriteria lainnya untuk mendiagnosis sebagai
PJR
Sumber: WHO, 2004
Tata laksana
Tirah baring
Lama dan tingkat tirah baring tergantung sifat dan keparahan serangan (Tabel 2. panduan
aktivitas pada DRA).
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 43
Tabel 2. Panduan aktiitas pada DRA
Aktiitas Artriti Karditi minimal Karditi sedang Karditi berat
Tirah barin 1-2 minggu 2-4 minggu 4-6 minggu 2-4 bulan/selama masih
terdapat gagal jantung
kongesti
Aktiitas dalam rumah 1-2 minggu 2-3 minggu 4-6 minggu 2-3 bulan
Aktiitas di luar rumah 2 minggu 2-4 minggu 1-3 bulan 2-3 bulan
Aktiitas penuh Setelah 6-10
minggu
Setelah 6-10
minggu
Setelah 3-6
bulan
bervariasi
Pemusnahan streptokok dan pencegahan
Rekomendasi untuk pencegahan streptokok dari tonsil dan faring sama dengan
rekomendasi yang dianjurkan untuk pengobatan faringitis streptokok, yaitu:
- Benzantin penicillin G
- Dosis 0,6-1,2 juta U i.m.
- Juga berfungsi sebagai pencegahan dosis pertama
- Jika alergi terhadap benzantin penisilin G
- Eritromisin 40mg/kgbb/hari dibagi 2-4 dosis selama 10 hari
- Alternatif lain: penisilin V 4 X 250 mg p.o. selama 10 hari
Pengobatan antinyeri dan antiradang
Antiinflmasi asetosal diberikan pada karditis ringan sampai sedang, sedangkan prednison
hanya diberikan pada karditis berat.
- Karditis minimal: tidak jelas ditemukan kardiomegali
- Karditis sedang: kardiomegali ringan
- Karditis berat: jelasterdapat kardiomegali disertai tanda gagal jantung
Tabel 3.Panduan obat ant inflmasi
Artriti Karditi ringan Karditi sedang Karditi berat
Prednison - - 2-4 minggu 2-6 minggu
Aspirin 1-2 minggu 2-4 minggu 6-8 minggu 2-4 bulan
Dosis: Prednison : 2 mg/kgbb/haridibagi 4 dosis
Aspirin :100 mg/kgbb/hari, dibagi 4-6 dosis
Dosis prednison di tappering off pada minggu terakhir pemberian dan mulai diberikan
aspirin
Setelah minggu ke-2 dosis aspirin diturunkan menjadi 60 mg/kgbb/hari
44 Demam Rematik Akut
Pencegahan
Sesudah pengobatan DRA selama 10 hari dilanjutkan dengan pencegahan sekunder.
Cara pencegahan sekunder yang diajukan oleh The American Heart Association dan
WHO, yaitu mencegah infeksi streptokokus.
Pencegahan primer
Penisilin oral untuk eradikasi Streptococcus beta hemolyticus group A selama 10 hari atau
benzathine penicillin G 0.6-1.2 juta unit IM
Pencegahan sekunder
Benzantin penisilin G 600.000 U IM untuk berat badan<27 1="" br="" juta="" kg="" pound="" u="">untuk berat badan >27 kg (60 pound) setiap 4 minggu/28 hari
- Pilihan lain:
- Penisilin V p.o.125–250mg 2 kali sehari Sulfadiazin 1 g p.o. sekali sehari Eritromisin
250 mg p.o. 2 kali sehari Diberikan pada demam reumatik akut, termasuk korea
tanpa penyakit jantung reumatik.
- Lama pencegahan adalah sebagai berikut:
Kategori pasien Durasi
Demam remati tanpa karditi Sedikitnya sampai 5 tahun setelah serangan terakhir
atau hingga usia 18 tahun
Demam remati dengan karditi tanpa bukt
adanya penyakit jantung residual/kelainan
katup.
Sedikitnya sampai 10 tahun setelah serangan terakhir
atau hingga usia 25 tahun, dipilih jangka waktu yang
terlama
Demam reumati akut dengan karditi dan
penyakit jantung residual (kelainan katup
persisten)
Sedikitnya 10 tahun sejak episode terakhir atau
sedikitnya hingga usia 40 tahun, dan kadang-kadang
seumur hidup
Setelah operasi katup Seumur hidup
Kepustakaan
1. Flyer DC. Rheumatic fever. Dalam: Keane JF, Lock JE, Flyer DC. Nadas’ pediatric cardiology. Edisi ke-2.
Philadelphia: Elsevier; 2006. h. 387-400.
2. Mishra TK. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease: current scenario. JIACM. 2007;8(4):324-
30.
3. WHO. Rhematic fever and rheumatic heart disease.-report of a WHO expert Consultation [Online].
[Diunduhtanggal 15 Juni 2009]. Diunduhdari: http://www.who.int/cardiovaskular_diseases/resources/
trs 923/en/index.html.
4. Vijayalakshmi IB, Vishnuprabhu RO, Chitra N, Rajasri R, Anuradha TV. The effiacy of echocardiographic
criterions for the diagnosis of carditis in acute rheumatic fever. Cardiol Young. 2008;18:586-92.
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 45
5. Gerber MA. Group A streptococcus. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook
of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders; 2008. h. 1135-44.
6. Gerber MA, Baltimore CRS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, Taubert KA. Prevention
of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis: A Scientifi
Statement From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease
Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on
Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care
and Outcomes Research. Circulation. 2009;119:1541-51.
7. Dajani A, Taubert K, Ferrieri P et al. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of
rheumatic fever: a statement for health professionals. Pediatrics 1995;96:758-764
www.sahabat-wangi.com/index.php?id=drfreddy
Selasa, 04 Agustus 2015
Minggu, 02 Agustus 2015
Defisiensi Kompleks Protrombin Didapat (DKPD) dengan Perdarahan Intrakranial
(Dari PPT II)
Defisiensi Kompleks Protrombin Didapat
(DKPD) dengan Perdarahan Intrakranial
Defiiensi kompleks protrombin didapat (DKPD) atau Acquired Prothrombine Complex
Defiiency (APCD) adalah bentuk lanjut dari VKDB dan disebut juga sebagai defiiensi
kompleks protrombin sekunder. Etiologi penyakit ini adalah defiiensi vitamin K yang
dialami oleh bayi karena: (1) Rendahnya kadar vitamin K dalam plasma dan cadangan di
hati, (2) Rendahnya kadar vitamin K dalam ASI, (3) Tidak mendapat injeksi vitamin K1
pada saat baru lahir. Vitamin K ini berperan dalam kaskade pembekuan darah.
Semua neonatus dalam 48-72 jam setelah kelahiran secara fiiologis memiliki kadar
faktor koagulasi yang bergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, dan X) yang rendah, yang
akan berangsur normal pada usia 7-10 hari. Keadaan ini disebabkan oleh kurangnya
vitamin K pada ibu dan tidak adanya flra normal usus yang mensintesis vitamin K.
Defiiensi faktor koagulasi tersebut dapat menyebabkan perdarahan spontan.
Perdarahan intrakranial merupakan 80-90% manifestasi klinis dari DKPD dan
menyebabkan mortalitas (10-25%) dan kecacatan yang cukup tinggi (40-65%). APCD
terjadi mulai usia 8 hari–6 bulan, dengan insiden tertinggi usia 3-8 minggu.
Diagnosis
Anamnesis
• Bayi kecil (usia 1-6 bulan) yang sebelumnya sehat, tiba-tiba tampak pucat, malas
minum, lemah, banyak tidur.
• Minum ASI, tidak mendapat vitamin K1 saat lahir.
• Kejang fokal
Pemeriksaan fiis
• Pucat tanpa perdarahan yang nyata.
• Peningkatan tekanan intrakranial: UUB membonjol, penurunan kesadaran, papil
edema.
• Defiit neurologi: kejang fokal, hemiparesis, paresis nervus kranialis
38 Defiiensi Kompleks Protrombin Didapat (DKPD) dengan Perdarahan Intrakranial
Pemeriksaan penunjang
• Darah perifer lengkap: anemia berat dengan jumlah trombosit normal
• Pemeriksaan PT memanjang dan APTT dapat normal atau memanjang
• USG kepala/CTScan kepala: perdarahan intrakranial
Pada bayi bila dijumpai gejala: kejang fokal, pucat disertai ubun-ubun besar yang
membonjol perlu dipikirkan pertama kali adalah APCD. Berikan tata laksana pasien
seperti APCD sampai terbukti bukan.
Tata Laksana
Medikamentosa
• Tata laksana perdarahan :
o Vitamin K1 1 mg IM selama 3 hari berturut-turut.
o Transfusi Fresh Frozen Plasma 10-15 ml/kgBB
o Transfusi Packed Red Cel sesuai kadar hemoglobin.
o Tatalaksana kejang dan peningkatan tekanan intrakranial. Manitol 0,5–1 gram/
kgBB/kali atau furosemid 1 mg/kgBB/kali dapat diberikan untuk menurunkan
tekanan intrakranial. Perlu pemantauan yang ketat untuk terjadinya syok atau
perdarahan yang bertambah.
• Konsultasi ke bedah syaraf untuk tindakan operatif tergantung seberapa besar
perdarahan yang terjadi dan defiit neurologis yang timbul. Kriteria PDVK yang
memerlukan tindakan operatif yaitu volume perdarahan yang luas, menekan struktur
penting otak (batang otak), dan adanya sumbatan aliran liquor serebrospinalis akibat
perdarahan.
Pemantauan
• Evaluasi Skala Koma Glasgow, reflks okulosefalik (Doll’s eye movement), pola napas,
ubun-ubun besar, dan kejang
• Monitor balans cairan dan elektrolit
• Konsultasi ke departemen rehabilitasi medis jika pasien sudah stabil untuk mobilisasi
bertahap, mencegah spastisitas, dan kontraktur
• Monitor tumbuh kembang
Pencegahan
Injeksi vitamin K1 dengan dosis 1 mg IM pada semua bayi baru lahir.
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 39
Kepustakaan
1. Isarangkura P. Vitamin K prophylaxis in newborn babies. J Paediatr Obstet Gynecol. 1991;17:5-9.
2. Sutor AH, Kries R, Cornelissen EA, Mc Ninch AW, Andrew M.Vitamin K defiiency bleeding (VDKB) in
infancy. ISTH Pediatric/Perinatal Subcommitee International Society on Thrombosis and Haemostasis.
Thromb Haemost. 1999;81: 456-61.
3. American Academy of Pediatrics.Committee on fetus and newborn. Controversies concerning vitamin
K and the newborn. Pediatrics. 2003;112:191-2.
4. Pemberian profiaksis vitamin K pada bayi baru lahir. HTA Indonesia 2003. Departemen Kesehatan
RI.
5. Ijland MMPRRCES. Incidence of late vitamin K defiiency bleeding in newborns in the Netherlands in
2005: evaluation of the current guideline. Eur J Pediatr. 2008;167:165-9.
6. Mangunatmadja I, Sundariningrum RW, Pusponegoro HD, Windiastuti E. Intracranial hemorrhage in
hemorrhage disease of the newborn. Paediatr Indones 2003;43:82-4.
7. Respati H, Reniarti L, Susanah S. Hemorrhagic Disease of the newborn. Dalam: Permono HB, Sutaryo,
Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, penyunting. Buku ajar hematologi-onkologi anak. Jakarta:
Badan Penerbit IDAI; 2006.h. 197-206.
Defisiensi Kompleks Protrombin Didapat
(DKPD) dengan Perdarahan Intrakranial
Defiiensi kompleks protrombin didapat (DKPD) atau Acquired Prothrombine Complex
Defiiency (APCD) adalah bentuk lanjut dari VKDB dan disebut juga sebagai defiiensi
kompleks protrombin sekunder. Etiologi penyakit ini adalah defiiensi vitamin K yang
dialami oleh bayi karena: (1) Rendahnya kadar vitamin K dalam plasma dan cadangan di
hati, (2) Rendahnya kadar vitamin K dalam ASI, (3) Tidak mendapat injeksi vitamin K1
pada saat baru lahir. Vitamin K ini berperan dalam kaskade pembekuan darah.
Semua neonatus dalam 48-72 jam setelah kelahiran secara fiiologis memiliki kadar
faktor koagulasi yang bergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, dan X) yang rendah, yang
akan berangsur normal pada usia 7-10 hari. Keadaan ini disebabkan oleh kurangnya
vitamin K pada ibu dan tidak adanya flra normal usus yang mensintesis vitamin K.
Defiiensi faktor koagulasi tersebut dapat menyebabkan perdarahan spontan.
Perdarahan intrakranial merupakan 80-90% manifestasi klinis dari DKPD dan
menyebabkan mortalitas (10-25%) dan kecacatan yang cukup tinggi (40-65%). APCD
terjadi mulai usia 8 hari–6 bulan, dengan insiden tertinggi usia 3-8 minggu.
Diagnosis
Anamnesis
• Bayi kecil (usia 1-6 bulan) yang sebelumnya sehat, tiba-tiba tampak pucat, malas
minum, lemah, banyak tidur.
• Minum ASI, tidak mendapat vitamin K1 saat lahir.
• Kejang fokal
Pemeriksaan fiis
• Pucat tanpa perdarahan yang nyata.
• Peningkatan tekanan intrakranial: UUB membonjol, penurunan kesadaran, papil
edema.
• Defiit neurologi: kejang fokal, hemiparesis, paresis nervus kranialis
38 Defiiensi Kompleks Protrombin Didapat (DKPD) dengan Perdarahan Intrakranial
Pemeriksaan penunjang
• Darah perifer lengkap: anemia berat dengan jumlah trombosit normal
• Pemeriksaan PT memanjang dan APTT dapat normal atau memanjang
• USG kepala/CTScan kepala: perdarahan intrakranial
Pada bayi bila dijumpai gejala: kejang fokal, pucat disertai ubun-ubun besar yang
membonjol perlu dipikirkan pertama kali adalah APCD. Berikan tata laksana pasien
seperti APCD sampai terbukti bukan.
Tata Laksana
Medikamentosa
• Tata laksana perdarahan :
o Vitamin K1 1 mg IM selama 3 hari berturut-turut.
o Transfusi Fresh Frozen Plasma 10-15 ml/kgBB
o Transfusi Packed Red Cel sesuai kadar hemoglobin.
o Tatalaksana kejang dan peningkatan tekanan intrakranial. Manitol 0,5–1 gram/
kgBB/kali atau furosemid 1 mg/kgBB/kali dapat diberikan untuk menurunkan
tekanan intrakranial. Perlu pemantauan yang ketat untuk terjadinya syok atau
perdarahan yang bertambah.
• Konsultasi ke bedah syaraf untuk tindakan operatif tergantung seberapa besar
perdarahan yang terjadi dan defiit neurologis yang timbul. Kriteria PDVK yang
memerlukan tindakan operatif yaitu volume perdarahan yang luas, menekan struktur
penting otak (batang otak), dan adanya sumbatan aliran liquor serebrospinalis akibat
perdarahan.
Pemantauan
• Evaluasi Skala Koma Glasgow, reflks okulosefalik (Doll’s eye movement), pola napas,
ubun-ubun besar, dan kejang
• Monitor balans cairan dan elektrolit
• Konsultasi ke departemen rehabilitasi medis jika pasien sudah stabil untuk mobilisasi
bertahap, mencegah spastisitas, dan kontraktur
• Monitor tumbuh kembang
Pencegahan
Injeksi vitamin K1 dengan dosis 1 mg IM pada semua bayi baru lahir.
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 39
Kepustakaan
1. Isarangkura P. Vitamin K prophylaxis in newborn babies. J Paediatr Obstet Gynecol. 1991;17:5-9.
2. Sutor AH, Kries R, Cornelissen EA, Mc Ninch AW, Andrew M.Vitamin K defiiency bleeding (VDKB) in
infancy. ISTH Pediatric/Perinatal Subcommitee International Society on Thrombosis and Haemostasis.
Thromb Haemost. 1999;81: 456-61.
3. American Academy of Pediatrics.Committee on fetus and newborn. Controversies concerning vitamin
K and the newborn. Pediatrics. 2003;112:191-2.
4. Pemberian profiaksis vitamin K pada bayi baru lahir. HTA Indonesia 2003. Departemen Kesehatan
RI.
5. Ijland MMPRRCES. Incidence of late vitamin K defiiency bleeding in newborns in the Netherlands in
2005: evaluation of the current guideline. Eur J Pediatr. 2008;167:165-9.
6. Mangunatmadja I, Sundariningrum RW, Pusponegoro HD, Windiastuti E. Intracranial hemorrhage in
hemorrhage disease of the newborn. Paediatr Indones 2003;43:82-4.
7. Respati H, Reniarti L, Susanah S. Hemorrhagic Disease of the newborn. Dalam: Permono HB, Sutaryo,
Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, penyunting. Buku ajar hematologi-onkologi anak. Jakarta:
Badan Penerbit IDAI; 2006.h. 197-206.
BAYI LAHIR DARI IBU BERMASALAH
(Dari PPT II)
Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah
Bayi lahir dari ibu penderita diabetes mellitus (DM), infeksi hepatitis virus B, tuberkulosis,
malaria, sifiis, toksoplasmosis atau rubella kemungkinan besar akan mengalami masalah
beberapa waktu setelah lahir, meskipun tampak normal pada waktu lahir. Untuk
menghindari semua penyakit di atas perlu dilakukan skrining sebelum dan selama
kehamilan.
A. Ibu Penderita DM
Bayi yang dilahirkan dari ibu penderita DM berisiko mengalami masalah pada saat lahir
berupa gangguan maturitas paru, berat lahir besar untuk masa kehamilan (BMK) atau
makrosomia, atau bila disertai dengan penyakit vaskular akan mengalami berat lahir
kecil untuk masa kehamilan (KMK). Masalah yang paling sulit terjadi pada bayi yang lahir
dari ibu dengan gangguan ginjal, jantung, atau mata.
Diagnosis
Anamnesis
Pengamatan pada IDM (infants of diabetic mothers) di ruang resusitasi:
- Asfisia
- Trauma lahir
- Malformasi kongenital
- Bukti adanya makrosomia
- Hipoglikemia dengan tanda letargi, tak mau minum, apnea atau kejang dalam 6-12
jam setelah lahir. Kejang yang timbul setelah usia 12 jam kemungkinan diakibatkan
oleh hipokalsemia atau hipomagnesemia.
- Distres respirasi akibat imaturitas paru
Pemeriksaan laboratorium
- Kadar glukosa serum dengan dextrotix segera setelah lahir dan selanjutnya sesuai
prosedur pemeriksaan kadar glukosa darah. Bila kadarnya <40 br="" dilakukan="" dl="" harus="" mg="">pemeriksaan ulang kadar glukosa serum.
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 19
- Kadar kalsium serum diperiksa pada usia 6, 24 dan 48 jam. Bila kadar rendah, periksa
juga kadar magnesium karena kemungkinan menurun.
- Hemoglobin/hematokrit diperiksa pada usia 4 dan 24 jam.
- Kadar bilirubin serum diperiksa bila ada indikasi, secara klinis terdapat tanda ikterus.
- Pemeriksaan laboratorium lain seperti analisa gas darah, hitung jenis leukosit, dan
kultur diperiksa sesuai indikasi.
- Radiologi, EKG, ekokardograf sesuai indikasi klinis.
Tata laksana
Bayi lahir dari ibu penderita diabetes mellitus, berisiko untuk mengalami hipoglikemia
pada 3 hari pertama setelah lahir, walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik.
- Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering, paling tidak 8 kali sehari
siang dan malam.
- Bila bayi berusia kurang dari 3 hari, amati sampai usia 3 hari:
- Periksa kadar glukosa pada:
- # saat bayi datang atau pada usia 3 jam
- # tiga jam setelah pemeriksaan pertama, kemudian ulangi tiap 6 jam selama 24
jam atau sampai kadar glukosa dalam batas normal setelah 2 kali pemeriksaan
berturut-turut.
- Bila kadar glukosa ≤45 mg/dL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemia (tremor
atau letargi), tangani untuk hipoglikemia (lihat SPM hipoglikemia).
- Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemia atau masalah lain dan bayi dapat
minum dengan baik, pulangkan bayi pada hari ke3.
Pencegahan
Pencegahan komplikasi yang berat pada janin maupun bayi pada masa neonatal dilakukan
dengan penanganan pada ibu selama hamil berupa:
- Edukasi ibu untuk melakukan kontrol rutin dan di bawah pengawasan ketat seorang
dokter
- Mengontrol kadar gula dengan terapi diet, bila tidak berhasil dengan insulin
- Memperhatikan kontraindikasi permberian obat antidiabetik oral
- Pemeriksaan pada trimester pertama, kedua, dan ketiga
B. Ibu dengan infeksi Hepatitis Virus B (HBV)
Bayi yang dilahirkan dari ibu penderita Hepatitis B biasanya asimptomatis, jarang yang
disertai gejala sakit. Transmisi virus hepatitis B (HB) dari ibu penderita terjadi pada saat
lahir karena paparan darah ibu. Bila ibu terbukti menderita hepatitis akut pada kehamilan
20 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah
trimester pertama dan kedua, risiko penularan pada bayinya kecil karena antigen dalam
darah sudah negatif pada kehamilan cukup bulan dan antiHBs sudah muncul. Bila ibu
terinfeksi virus HB pada kehamilan trimester akhir, kemungkinan bayi akan tertular
adalah 50-70%. Penularan yang lain dapat terjadi melalui fekal oral (sangat jarang) dan
ASI. Akan tetapi risiko tersebut dapat minimal apabila bayi diberikan HBIG dan vaksin
hepatitis B
Diagnosis
Anamnesis
- Banyak kasus infeksi hepatitis B tidak bergejala.
- Gejala yang timbul serupa dengan infeksi hepatitis A dan C tetapi mungkin lebih
berat dan lebih mencakup keterlibatan kulit dan sendi.
- Gejala letargi, anoreksia dan malaise
- Gejala lain berupa artralgia atau lesi kulit berupa urtikaria, ruam purpura,
makulopapular, akrodermatitis papular, sindrom Gianotti-Crosti
Pemeriksaan fiis
- Ikterus timbul setelah 6-8 minggu
- Hepatosplenomegali
- Limfadenopati
Pemeriksaan laboratorium
- Bukti klinis pertama infeksi HBV adalah kenaikan serum ALT, yang mulai naik sebelum
timbul gejala, sekitar 6-7 minggu sesudah pemajanan.
- Periksa kadar HBsAg dan IgM anti-HBc. Kadar antigen akan terdeteksi dalam darah
bayi pada usia 6 bulan, dengan kadar puncak pada usia 3-4 bulan. Jangan ambil darah
umbilikal karena (1) terkontaminasi dengan darah ibu yang mengandung antigen
positif atau sekresi vagina, (2) adanya kemungkinan antigen noninfeksius dari darah
ibu.
Tata Laksana
Ibu yang menderita hepatitis akut selama hamil atau HBsAg positif dapat menularkan
hepatitis B pada bayinya, untuk itu diperlukan pencegahan dengan:
- Berikan dosis awal vaksin hepatitis B 0,5 mL IM dalam 12 jam setelah lahir dilanjutkan
dosis ke-2 dan ke-3 pada usia 1 dan 6 bulan.
- Bila tersedia, berikan imunoglobulin hepatitis B (HBIG) 200 IU
- (0,5 mL) IM disuntikkan pada paha sisi yang lainnya, dalam waktu 24
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 21
- jam setelah lahir (paling lambat 48 jam setelah lahir).
- Yakinkan ibu untuk tetap menyusui bayinya.
Apabila bayi menderita hepatitis B kongenital dapat diberikan lamivudin, tenofovir, atau
adefovir, atau etanercept sesuai dengan petunjuk ahli penyakit infeksi.
Pemantauan
Pada bayi yang dilahirkan dari ibu penderita hepatitis B dan tidak mendapatkan
penanganan yang adekuat perlu dilakukan pemeriksaan:
- HBsAg pada 1-2 bulan setelah lahir; bila positif perlu penanganan lebih lanjut, rujuk
ke subbagian hepatologi.
- Anti HBs untuk melihat tingkat kekebalan bayi; bila positif bayi telah mendapat
kekebalan dan terlindung dari infeksi.
Pencegahan
Tindakan pencegahan terhadap kejadian infeksi HB neonatal adalah dengan memberikan
imunoprofiaksis (lihat penanganan)
C. Ibu dengan infeksi Tuberkulosis (TB) Paru
Terdapat sekitar 11,9 juta kasus TB Paru di dunia (WHO). Indonesia menduduki
peringkat ketiga dalam jumlah kasus baru TB (0,4 juta kasus) menurut WHO tahun
1994. Jumlah kasus TB di tujuh Rumah Sakit Pusat Pendidikan di Indonesia (1998-2002)
adalah 1086 dengan kelompok usia terbanyak adalah 12-60 bulan (42,9%) sedangkan
bayi <12 16="" br="" bulan="" jarang="" kejadian="" kongenital="" sebanyak="" terjadi.="" tuberkulosis="">Ibu hamil dengan infeksi TB pada paru saja tidak akan menularkannya ke janin sampai
bayi lahir. Mekanisme infeksi intrauterin dapat melalui beberapa cara yaitu penyebaran
secara hematogen melalui vena umbilikalis atau aspirasi cairan amnion yang terinfeksi
(TB kongenital), transmisi melalui proses persalinan (TB natal), dan TB pascanatal terjadi
akibat penularan secara droplet. Ada 5 faktor yang menyebabkan peningkatan TB pada
anak dan dewasa muda yaitu epidemi HIV (human immunodefiiency virus), terjadinya
imigrasi dari daerah yang risiko tinggi terjadi TB ke daerah yang risiko rendah, peningkatan
transmisi terutama pada fasilitas kesehatan, terjadi multidrug-resistant TB, dan penurunan
pelayanan kesehatan pada penderita TB.
Diagnosis
Anamnesis
Defiisi TB kongenital adalah TB yang terjadi pada bayi berusia 1-84 hari.
22 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah
TB kongenital baru akan menimbulkan gejala pada usia 2-3 minggu
- Demam
- Gagal tumbuh
- Letargi
- Iritabel
- Toleransi minum buruk
- Distensi abdomen
Pemeriksaan Fisis
- Pembesaran kelenjar
- Berat badan menurun
- Hepatosplenomegali
- Distres respirasi
- Ear discharge
- Apnea
- Ikterus
- Berat badan lahir rendah, prematur
- Tanda-tanda pada sistem saraf pusat
Pemeriksaan laboratorium
- Kebanyakan kasusnya bersifat asimtomatik atau dengan gejala minimal
- Pada setiap bayi yang dicurigai menderita TB kongenital atau terinfeksi tuberkulosis
perinatal, dianjurkan dilakukan uji tuberkulin PPD meskipun hasilnya bisa negatif
kecuali kalau infeksi sudah berlangsung selama 4-6 bulan.
- Pemeriksaan plasenta (PA, mikrobiologis-BTA dan biakan TB)
- Bila selama evaluasi klinis terdapat limfadenopati, lesi kulit atau ear discharge, lakukan
pemeriksaan mikrobiologis dan atau PA.
- Bila perjalanan klinis terdapat hepatomegali, lakukan pemeriksaan USG abdomen,
jika ada lesi di hati lakukan biopsi hati.
- Bila bayi terbukti menderita TB kongenital, lakukan penanganan sebagai TB kongenital
(lihat penanganan TB kongenital)
- Foto dada, menunjukan adanya adenopati atau infitrat atau berupa bentuk milier.
- Pemeriksaan BTA (basil tahan asam) pada cairan lambung.
- Lumbal pungsi bila indikasi ke arah TB milier atau meningitis TB.
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 23
Tata Laksana
- Bila ibu menderita tuberkulosis paru aktif dan mendapat pengobatan kurang dari 2
bulan sebelum melahirkan, atau didiagnosis menderita TB setelah melahirkan:
- Jangan diberi vaksin BCG segera setelah lahir
- Beri profiaksis isoniazid (INH) 5 mg/kg sekali sehari peroral
- Pada usia 8 minggu lakukan evaluasi kembali, catat berat badan dan lakukan tes
Mantoux dan pemeriksaan radiologi bila memungkinkan:
- bila ditemukan kecurigaan TB aktif, mulai berikan pengobatan anti-TB lengkap
(sesuaikan dengan program pengobatan TB pada bayi dan anak)
- bila keadaan bayi baik dan hasil tes negatif, lanjutkan terapi pencegahan dengan
INH selama 6 bulan.
- Kortikosteroid diberikan apabila terdapat meningitis TB.
- Apabila terjadi resisten multiobat (MDR=multidrug resistant) berikan 4 macam obat
selama 12-18 bulan.- Tunda pemberian vaksin BCG sampai 2 minggu setelah pengobatan selesai. Bilavaksin BCG sudah diberikan, ulang pemberiannya 2 minggu setelah pengobatan INHselesai.- Yakinkan ibu bahwa ASI tetap boleh diberikan, dan sarankan ibu untuk menggunakanmasker.- Lakukan tindak lanjut terhadap bayinya tiap 2 minggu untuk menilai kenaikan beratbayi.PemantauanBila ibu baru terdiagnosis setelah melahirkan atau belum diobati- Semua anggota keluarga harus diperiksa lebih lanjut untuk kemungkinan terinfeksi.- Bayi diperiksa foto dada dan tes PPD pada usia 4-6 minggu- Ulang tes PPD pada usia 4 bulan dan 6 bulan.- Bila hasil tes negatif pada usia 4 bulan dan tidak ada infeksi aktif di seluruh anggotakeluarga; pemberian INH dapat dihentikan, pemberian ASI dapat dilanjutkan, danbayi tidak perlu dipisahkan dari ibu.Bila ibu tidak mengalami infeksi aktif, sedang dalam pengobatan, hasil pemeriksaansputum negatif dan hasil foto dada stabil:- Foto ulang ibu pada 3 dan 6 bulan setelah melahirkan, dan yakinkan ibu tetap minumobat.- Periksa anggota keluarga lain- Bayi diperiksa tes tuberkulin PPD pada usia 4 bulan; bila hasilnya negatif, sputum ibunegatif, dan anggota keluarga lain tidak terinfeksi, hentikan pemberian INH.- Ulang pemeriksaan tuberkulin PPD pada usia 6,9, dan 12 bulan.24 Bayi Lahir dari Ibu BermasalahAlur tatalaksana TB perinatalSumber: Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak 2007Yakinkan ibu bahwa ASI tetap boleh diberikan, dan sarankan ibu untuk menggunakanmasker.Lakukan tindak lanjut terhadap bayinya tiap 2 minggu untuk menilai kenaikan berat bayi.EVALUASIAWALDosisProfilaksis TBINH: 5-10mg/kg/hrTerapi TBINH: 5-10mg/kg/hrRifampisin: 10-15mg/kg/hrPirazinamid: 15-30mg/kg/hrEtambutol: 15-20mg/kg/hrIbu hamil dengan tersangka/terbuktiTuberkulosis aktifPartusĻNeonatusEvaluasi klinisPemeriksaan penunjangPemeriksaan klinis danpenunjang normalDK/ kontak TB (+)Profilaksis primerKlinis TB (+)DK/ TB PerinatalTerapi TB(bila ada pemeriksaan penunjang•1 (+), langsung terapi TB 9 bulan)EVALUASI1 BULANUji tuberkulin(+) indurasi •5mm(-) indurasi < 5mmTuberkulin (-)DK/ kontak TB(-)ProfilaksisprimerTuberkulin (+)DK/ TBTerapi TB 9 bulanLengkapiFoto toraksBilas lambungTuberkulin (-)DK/ TBTerapi TBteruskanEVALUASI3 BULANUji tuberkulin(+) indurasi• 10 mm(-) indurasi< 10mmSumberPenularan (-)Tuberkulin(-)StopprofilaksisImunisasiBCGTuberkulin (+)a. bila klinis (+)DK/TBTerapi TB 9bulanb. bila klinis (-)DK/InfeksiTBTanpa sakit,profilaksissekunder12 bulanTuberkulin(-)DK/ BukanTBStop terapiTBImunisasiBCGTuberkulin(+)DK/ TBTerapi TB9 bulanPedoman Pelayanan Medis Edisi II 25Bila ibu mendapat pengobatan secara adekuat- Periksa foto dada ulang ibu pada 3 dan 6 bulan setelah melahirkan karena adakemungkinan terjadi eksaserbasi- Lakukan pemeriksaan ulang tes tuberkulin PPD setiap 3 bulan selama 1 tahun, setelahitu evaluasi tiap tahun.- INH tidak perlu diberikan pada bayi.- Periksa anggota keluarga lain.PencegahanTindakan pencegahan yang paling efiien terhadap kejadian TB neonatal adalahmenemukan dan mengobati kasus TB pada ibu hamil sedini mungkin. Di daerah denganprevalens TB cukup tinggi, sebaiknya dilakukan uji tuberkulin pada semua ibu hamilyang dicurigai kontak dengan penderita TB; ibu hamil dengan HIV positif, diabetes ataugastrektomi; atau ibu yang bekerja di lingkungan dengan kemungkinan penularan cukuptinggi (seperti rumah sakit, penjara, rumah yatim piatu, dll).D. Ibu dengan Infeksi MalariaDi daerah endemis Malaria, infeksi Plasmodium falsiparum selama kehamilanmeningkatkan kejadian anemia ibu hamil, abortus, lahir mati, kelahiran prematur, gangguanpertumbuhan intrauterin, dan bayi berat lahir rendah (BBLR).DiagnosisAnamnesis- Riwayat ibu bepergian ke daerah endemis- Riwayat ibu menderita malaria- Gejala yang paling sering ditemukan antara lain demam dan anemia, selain itu bisaterjadi kuning, tidak mau minum, lemas, sianosis bahkan kehilangan kesadaran.Pemeriksaan Fisis- Ikterus- HepatosplenomegaliPemeriksaan Laboratorium- Periksa apusan darah tipis terutama untuk menemukan jenis Plasmodium falsiparumpada setiap bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita atau dicurigai menderitamalaria.26 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah- IgM dan PCR- Pemeriksaan darah seperti hematokrit, leukosit, trombosit, bilirubin- Cari tanda-tanda malaria kongenital (misal ikterus, hepatosplenomegali, anemia,demam, masalah minum, muntah); meskipun kenyataannya sulit dibedakan dengangejala malaria didapat.Tata LaksanaBayi yang lahir dari ibu dengan malaria dapat mengalami kelahiran prematur, beratlahir rendah, kecil untuk masa kehamilan, demam, masalah minum, iritabilitas,hepatosplenomegali, ikterus, anemia.- Anjurkan ibu tetap menyusui bayinyaDikuti dari: Lesko CR, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:1062-7.ƒPedoman Pelayanan Medis Edisi II 27- Periksa apusan darah tipis terutama untuk plasmodium falsiparum, bila:- hasil negatif, tidak perlu pengobatan- hasil positif, obati dengan anti-malaria- Ibu hamil yang menderita malaria, bayinya berisiko menderita malaria kongenital.- Periksa adanya tanda-tanda infeksi kongenital (demam, masalah minum, muntah,hepatosplenomegali, ikterus, anemia); gejala malaria kongenital sangat sulit dibedakandengan gejala malaria yang didapat.- Berikan klorokuin basa (dosis maksimal 25 mg/kg) pada hari pertama 10 mg/kgBB peroral, dilanjutkan 5 mg/kgBB 6 jam kemudian, selanjutnya hari ke-2 dan ke-3 masingmasing 5 mg/kgBB untuk Plasmodium vivax, P.ovale, dan P.malariae, sedangkan untukPlasmodium falciparum yang cenderung resisten terhadap klorokuin digunakanquinine 10 mg/kg BBper oral tiap 8 jam selama 8 hari ditambah dengan klindamisin20-40 mg/kgBB/hari dibagi 3 selama 5 hari.- Jangan memberi kina pada bayi di bawah usia 4 bulan, karena dapat menimbulkanhipotensi.- Pada daerah yang resisten klorokuin, saat ini terdapat terapi baru yang dikeluarkanoleh WHO yaitu ACT (artemisin dan combination therapy) misalnya: pemberianartemisin dan primakuin (usia >1 tahun) pada Plasmodium falciparum,atau dapatdigunakan artemisin (25 mg/kg pada hari pertama dan 12,5 mg/kg pada hari ke2-3)dengan meflkuin (15 mg/kg dosis tunggal pada hari kedua).PemantauanLakukan tindak lanjut tiap 2 minggu dalam 8 minggu untuk memeriksa pertumbuhanbayi dan memeriksa tanda-tanda malaria kongenital.PencegahanSalah satu tindakan yang dikembangkan dan paling efektif untuk mencegah komplikasiterhadap janin akibat infeksi malaria selama hamil adalah: menemukan kasus dan memberikan pengobatan intermiten sulfadoksin-pirimetaminminimal 2 kali selama hamil.E. Ibu dengan Infeksi SifiisInsidens infeksi Sifiis semakin meningkat dari tahun ke tahun, tetapi diperkirakan hanyaserpertiganya yang tercatat. Meskipun transmisi infeksi sifiis ke janin diperkirakanterjadi pada dua trimester akhir, tetapi kuman spirokhaeta dapat menembus plasentasetiap saat selama kehamilan.28 Bayi Lahir dari Ibu BermasalahDiagnosisAnamnesis dan pemeriksaan fiisSifiis kongenital menimbulkan manifestasi klinis saat berusia 3 bulan kehidupan. Gejaladan tanda klinis dapat berupa:- Hepatosplenomegali- Abnormalitas rangka (osteokondritis, periostitis, pseudoparalisis)- Lesi kulit dan mukokutan (ruam terutama di telapak tangan dan kaki)- Ikterus- Pneumonia- Anemia- Watery nasal discharge (rinitis persisten)- Abnormalitas SSP atau oftalmologi, Erb’s palsy atipikPemeriksaan laboratoriumLakukan pemeriksaan klinis dan uji serologis (VDRL) segera setelah lahir pada setiapbayi yang dilahirkan ibu dengan hasil seropositif yang:- Tidak diobati atau tidak punya catatan pengobatan yang baik- Diobati selama kehamilan trimester akhir- Diobati dengan obat selain penisilin- Tidak terjadi penurunan titer treponema setelah pengobatan- Diobati tetapi belum sembuhPemeriksaan Sifiis:- Nontreponemal test (4x/> dari titer ibu) berupa RPR (rapid plasma reagin), VDRL(the veneral disease research laboratory), dan ART (automated reagin test). Sensitivitassekitar 75% pada sifiis primer, mendekati 100% pada sifiis sekunder, dan sekitar75% untuk sifiis tersier atau laten.- Treponemal test seperti FTA-ABS (the florescent treponemal antibody absorptiontest)- Pemeriksaan cairan likuor otak untuk mengetahui adanya neurosifiis.- Ditemukannya pleiositosis dan peningkatan protein.- FTA-ABS 19S Ig M test- PCR (polymerase chain reaction) untuk mendeteksi adanya T. pallidum.Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 29Tata LaksanaIbu dengan infeksi sifiis- Bila hasil uji serologis pada ibu positif dan sudah diobati dengan penisilin 2,4 juta unitdimulai sejak 30 hari sebelum melahirkan, bayi tidak perlu diobati.- Bila ibu tidak diobati atau diobati secara tidak adekuat atau tidak diketahui statuspengobatannya, maka:- beri bayi aqueous crystalline penicillin G 50.000 U/kg/dosis IM/IV tiap 12 jam selama7 hari pertama usia kehidupannya, dilanjutkan tiap 8 jam sampai 10-14 hari.; atauaqueous procaine penicillin G 50.000 U/kg IM dosis tunggal selama 10-14 hari.- beri ibu dan ayahnya benzatine penisilin 2,4 juta unit IM dibagi dalam dua suntikanpada tempat yang berbeda.- Rujuk ibu dan ayahnya ke rumah sakit yang melayani penyakit menular seksualuntuk tindak lanjut.Pemantauan- Lakukan pemeriksaan rutin untuk memeriksa pertumbuhan bayi dan tanda-tandasifiis kongenital pada bayi berusia 1, 2, 4, 6, dan 12 bulan.- Cari tanda-tanda sifiis kongenital pada bayi (edema, ruam kulit, lepuh di telapaktangan/kaki, kondiloma di anus, rinitis, hidrops fetalis/hepatosplenomegali)- Bila ada tanda-tanda di atas, berikan terapi untuk sifiis kongenital- Lakukan follow-up setelah terapi saat bayi berusia 3, 6, dan 12 bulan sampaipemeriksaan serologi nonreaktif dan titer VDRL turun.- Laporkan kasusnya ke Dinas Kesehatan setempat.PencegahanLakukan pemeriksaan serologis pada ibu hamil yang mempunyai faktor risiko tinggi(pelaku seks komersial, sering berganti pasangan, pecandu obat-obatan, riwayatmenderita infeksi sebelumnya, riwayat infeksi HIV).Berikan pengobatan secara adekuat terhadap ibu hamil yang terinfeksi untuk mencegahterjadinya sifiis kongenital.Patofiiologi sifiis (masa inkubasi 3 minggu)a. Sifiis didapat- Sifiis primerTimbul 1/> chancre (ulkus tidak sakit, indurasi)- Sifiis sekunderTerjadi setelah 3-6 minggu. Terjadi ruam polimorfi terutama telapak tangan dankaki, sakit tenggorokan, demam, sakit kepala, limfadenopati difus, mialgia, artralgia,alopesia, kondiloma lata, dan plak membran mukosa.30 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah- Sifiis latenTidak ada gejala akan tetapi terdapat bukti serologis adanya infeksi.- Sifiis tersierTimbul 4-12 tahun kemudian setelah sifiis sekunder, dapat berupa gumma padakulit, tulang, atau organ dalam.- NeurosifiisManifestasi dini antara lain: meningitis dan penyakit neurovaskular. Manifestasilanjut berupa demensia, tabes dorsalis, dan kejang.b. Sifiis kongenitalUmumnya lahir tidak menimbulkan gejala, tetapi tanda klinis biasanya muncul setelahusia 3 bulan. Gejala yang paling sering pada sifiis kongenital awal (lihat gejala dantanda klinis di atas). Manifestasi lanjut terjadi setelah 2 tahun berupa neurosifiis,perubahan tulang (frontal bossing, high palatal arch, maksila pendek, hutchinson teeth,saddle nose), keratitis interstitial, dan tuli saraf.F. Ibu dengan Infeksi ToxoplasmosisInsiden Toksoplasmosis Kongenital di Amerika serikat berkisar dari 1/1000 sampai1/8000 kelahiran hidup. Penularan infeksi dari ibu ke bayi dapat secara parenteral atausecara pervaginam. Jika infeksi didapat dari ibu pada trimester pertama, sekitar 17%janin terinfeksi dan biasanya berat. Jika infeksi didapat pada trimester ketiga, sekitar 65%janin terinfeksi dan keterlibatannya ringan atau asimptomatik pada saat lahir. Hal yangbisa terjadi bila bayi terinfeksi secara kongenital antara lain prematuritas (25-50%), parutretina perifer, ikterus menetap, trombositopenia ringan, pleositosis cairan serebrospinal,trias tanda-tanda klasik (korioretinitis, hidrosefalus, dan kalsifiasi otak), eritroblastosis,hidrops fetalis, dan kematian perinatal.DiagnosisAnamnesisUmumnya gejala pada toxoplasmosis kongenital mulai timbul pada usia 3 bulan ke atas.a. Neurologis: mikrosefali, bertambahnya lingkar kepala tidak sebanding denganparameter pertumbuhan yang lain, kejang opistotonus, paralisis, sulit menelan,gangguan pernapasan, tuli, retardasi pertumbuhan intrauterin, ketidakstabilanpengaturan suhu, ensefalitis dan hidrosefalus obstruktif.b. Oftalmologis: yang paling sering korioretinitis yang menyebabkan gangguanpenglihatan dan biasanya baru timbul pada usia beberapa tahun kehidupan. Selainitu ditemukan strabismus, nistagmus, katarak, mikrkornea, retinitis fokal nekrotising,skar korioretinal, ptisis(destruksi bola mata), atrof optik, retinal detachment, iritis,skleritis, uveitis, dan vitreitis. Penderita juga dapat menderita retinopathy of prematuritydan korioretinitis sekaligus.Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 31c. Gejala lain yang ditemukan antara lain: hepatosplenomegali, hiperbilirubinemiapersisten, trombositopenia, limfadenopathy, anemia, hipogamaglobulinemia, sindromnefrotik.Gejala dan tanda 210 bayi yang terbukt mengalami infeksi toxoplasmosis kongenital[*]Penemuan Jumlah yang diuji Jumlah positi(%)Prematuritas 210Berat badan <2 0="" 101="" 102="" 108="" 111="" 11="" 12="" 13="" 14="" 152="" 163="" 16="" 17-21="" 17="" 18="" 191="" 1947.="" 1960="" 1="" 201="" 20="" 210="" 210unilateral="" 21="" 23="" 24="" 25-50="" 25="" 27="" 29="" 2="" 30="" 31="" 33pemeriksaan="" 34="" 35="" 37="" 3="" 40="" 41="" 44="" 48="" 49="" 4="" 53="" 54="" 55="" 56="" 58="" 59="" 5="" 62="" 6="" 70="" 75-80="" 7="" 80="" 8="" 9="" a="" abnormal="" adapted="" agglutination="" airan="" al:a="" alsifiasi="" amnion="" anak-anak="" anak="" and="" anemia="" angguan="" ann="" antibody="" aris="" ash="" assay="" ata="" atarak="" atau="" ataucairan="" aundice="" awalkehamilan.="" b.="" badan="" banyaknya="" bayi="" berat="" bermasalahgejala="" berusia="" buffy="" cairan="" casesof="" children.pedoman="" coat="" congenital="" copenhagen="" couvreur="" dan="" dapat="" darah="" dari:="" dari="" desmonts="" detected="" di="" diobat="" dna="" double="" edisi="" editor="" eichenwald="" ejala="" ekitar="" elainan="" emam="" enzyme="" eosinophilia="" epatomegali="" epatosplenomegali="" erat="" erdarahan="" ertumbuhan="" et="" etardasi="" etulian="" feldman="" fluorescent="" from="" g="" gangguan="" gg="" gm="" h:="" homogeneous="" hrombocitopenia="" humantoxoplasmosis.="" iare="" ibu="" idrocefalus="" idrosefalus="" iga="" ige="" igg="" igm="" ii="" ikrocephali="" ikrocephalus="" ikroftalmia="" ikrophthalmia="" ikuor="" ikuti="" ilateral="" imfadenopathy="" immunosorbant="" immusorbant="" in="" included="" indirect="" infants="" instiutinalized="" intracranial="" intrakranial="" involved="" ipothermia="" ipotonia="" iq="" j="" janin="" jc="" juga="" jumlah="" kehamilan="" kehidupannya="" kejang="" kelumpuhan="" kongenital="" kongenitala.="" kterus="" laboratoriumpemeriksaan="" lahir="" later="" laukoma="" lebih="" lectroencephalogram="" ltrasound="" medis="" menderita="" mendeteksi="" menimbulkan="" mennentukan="" mental="" menyebabkan="" mikrosefalus="" minggu="" mo="" mostseverely="" muncul="" munksgaard="" nemia="" neumoniti="" neurologi="" not="" of="" old="" omputed="" onvulsi="" optius="" or="" orioretiiti="" ormal="" osinophilia="" pada="" palsi="" parasit="" pasien="" pastiitas="" patints="" pcr="" pediatr="" pelayanan="" penderitakelainan="" penglihatan="" performed="" plenomegali="" pp="" prospectiely.="" psikomotor="" purpura="" sabin="" sandwich="" sebelum="" sekitar="" sel="" selama="" sensitifias="" serebrospinal="" series="" serologis-="" slim="" study="" t.gondii="" tahun="" tanda="" tepi="" terdiagnossa="" terhambat="" tes="" th="" the="" tiak="" tibul="" toksoplasmosis="" tomography="" tournier="" toxoplasmosis.="" toxoplasmosis="" toxoplasmosiskongenital="" trabismus="" trof="" umlah="" umum="" untah="" untuk="" usia1th="" usia="" were="" yang="" yangberat.32="" ydrocephalus="">90%)c. Laboratorium- Leukositosis/leukopeni. Awalnya limfositopenia atau monositosis. Eosinofiia(>30%), trombositopenia.- Fungsi hati- Serum Glucose-6-Phosphate-Dehydrogenase (G6PD) sebelum pemberiansulfadiazinUrinalisis dan kreatininCairan serebrospinal: xantokrom, mononuklearpleositosis, protein meningkat. PCR lebih baik dalam mendeteksi parasit padacairan serebrospinal.d. CT ScanDapat mendeteksi adanya kalsifiasi di periventrikel dan basal ganglia,, hidrosefalusyang mungkin terjadi pada minggu pertama kehidupan, dan atau adanya atrofkorteks.e. Pemeriksaan patologiHistologis: Ditemukannya takizoit atau kista di jaringan atau cairan tubuh.Tata LaksanaSekitar 90% ibu terinfeksi selama kehamilan dilaporkan tidak menimbulkan gejala dantidak terdiagnosis tanpa skrining antibodi.a. Terapi untuk mencegah terjadinya kerusakan otak dan kelainan retina dalam uterusyang ireversibel.- Spiramisin diberikan pada kehamilan <18 asam="" aterm.-="" diberikan="" folat="" kehamilan="" minggu="" pada="" pirimetamin="" sampai="" sulfadiazin="">18 minggu. Jikainfeksi fetus terjadi pada kehamilan <17 0="" 10="" 1="" 1tahun.="" 2-6bulan="" 2="" 3x="" 50="" aborsi="" adanya="" akut="" amnion="" asam="" atau="" atovaquon.-="" azitromisin="" bayi="" beberapa="" berguna="" bermasalah-="" cairan="" cerna.="" cukup="" dan="" dapat="" dari="" diagnosis="" diberikan="" diganti="" dihidrofolat.-="" dilanjutkan="" dilatasi="" dipertimbangkan="" efek="" folat="" gangguan="" gejala="" guna="" hari="" hematuri="" hipersensitif="" ibu="" infeksi="" jam="" karena="" kejang="" keluarga="" kgbb="" klindamisin="" klinis="" kristaluria="" lahir="" melakukan="" mempengaruhiorganogensis.="" memperbaiki="" mencegah="" mendeteksi="" menggunakan="" menjadi="" menjadisulit="" merupakaninhibitor="" mg="" minggu.b.="" minggu="" neonatus="" netropenia="" oleh="" outcome.-="" pada="" padakehamilan="" pcr="" pemberian="" pengobatan="" pertama="" pirimetamin="" pirimetaminberhenti.="" prednison="" prenatal="" protein="" pusat="" reduktase="" saluran="" samar.34="" sampai="" samping="" saraf="" sedangkan="" selama="" serologis="" setelah="" sulfadiazin="" sulfadiazinsaja="" sumsum="" sumsumtulang="" supresi="" susunan="" tahun.="" terapetik="" tiap="" tremor="" trimester="" tulang.-="" tulangterutama="" untuk="" usgkepala="" usia="" ventrikel.-="" yangaktif="">1g/dL), korioretinitis aktif, penglihatan yang mengancam. Pemberianprednison memerlukan tappering off dan dihentikan ketika gejala membaik.- Shunt ventrikel pada hidrosefalus- Bayi dari ibu yang terinfeksi HIV dan T.gondii dapat diberikan terapi bersamaantiretroviral seperti zidovudin.PencegahanPerlu adanya kerjasama dari multidisiplin antara lain dengan penyakit infeksi, penyakitmata, bedah saraf, bagian tumbuh kembang anak.Kelainan pada mata yang paling sering ditemukan pada toksoplasmosis kongenital perludilakukan pemeriksaan berkala setiap 3 bulan sampai 18 bulan kemudian setahun sekali.Dengan pengobatan yang baik, korioretinitis membaik setelah 1-2minggu dan tidakrelaps.G. Ibu dengan Infeksi RubellaInfeksi Rubella maternal pada kehamilan 12 minggu pertama akan menimbulkan infeksipada fetus sekitar 81%, sekitar 54% pada kehamilan 13-16 minggu, 36% pada kehamilan17-22 minggu, dan seterusnya insiden akan semakin menurun dengan meningkatnya usiakehamilan. Transmisi fetomaternal pada kehamilan 10 minggu pertama akan menimbulkankelainan jantung dan tuli sebanyak 100% pada fetus yang terinfeksi.Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 35DiagnosisAnamnesis dan Pemeriksaan FisisSindrom Rubella Congenital- Katarak- Tuli sensorineural- Kelainan jantung kongenital (patent ductus arteriosus, stenosis a.pulmonalis)Kelainan yang lain:- IUGR- Retinopati- Mikroftalmia- Meningoensefalitis- Abnormalitas elektroensefalograf- Trombositopenia purpura- Hipotonia- Abnormalitas dermatoglyphic- Hepatosplenomegali- DM- Pada gambaran radiologi tampak tulang lusen- Kelainan yang jarang terjadi berupa miokarditis, glaukoma, mikrosefali, panensefalitis,progresif kronis, hepatitis, anemia, hipogamaglobulinemia, kriptorkismus, abnormalitastiroid, penyakit ginjal polikistik.Pemeriksaan LaboratoriumAntenatalIgM spesifi dari darah fetus yang diperoleh secara PUBS dan antigen rubella dari biopsispesimen vili horialis.PostnatalIsolasi virus rubella di urin, orofaring dan deteksi IgM spesifi Rubella pada darahneonatus atau umbilikus.Tata LaksanaTidak ada terapi spesifi untuk ibu maupun infeksi rubella kongenital karena lebih darisetengah neonatus dengan rubella kongenital asimptomatik pada saat lahir.PencegahanImunisasi36 Bayi Lahir dari Ibu BermasalahKepustakaan1. Cloherty n . Manual of Neonatal Care, Sixth Edition. 20082. Lesko CR,, Arguin PM, Newman RD. Congenital malaria in the United States: a review of cases from1966 to 2005.Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:1062-7.3. Rahajoe N. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. 20074. WHO. Drug used in parasitic diseases. 19955. Hashemzadeh Ad Heydarian F. Case report of Congenital in a neonate. Arch Irian Med. 2005; :22628.6. Coll O, Menendez C, Botet F, Dayal R, Carbonell-Estrany X, Weisman LE, dkk Treatment and preventionof malaria in pregnancy and newborn. J.Perinat Med. 2008;3 :15-29.7. Redbook. 2006, AAP, pp 631-644 Stoll BJ, Congenital syphilis : evaluation and management of neonatesborn to mother with reactive serologic tests for syphilis. Pediatr Infect Dis J. 1994;13: 845-53.ANaouriB, Virkud V, Malecki J, Narita M, Ashkin D, Duncan H. Congenital pulmonary tuberculosis associatedmaternal cerebral tuberculosis. JAMA. 2005;293:2710-18. Cowett RM. Neonatal care of the infant of the diabetic mother. 2002;3;19.-6.
Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah
Bayi lahir dari ibu penderita diabetes mellitus (DM), infeksi hepatitis virus B, tuberkulosis,
malaria, sifiis, toksoplasmosis atau rubella kemungkinan besar akan mengalami masalah
beberapa waktu setelah lahir, meskipun tampak normal pada waktu lahir. Untuk
menghindari semua penyakit di atas perlu dilakukan skrining sebelum dan selama
kehamilan.
A. Ibu Penderita DM
Bayi yang dilahirkan dari ibu penderita DM berisiko mengalami masalah pada saat lahir
berupa gangguan maturitas paru, berat lahir besar untuk masa kehamilan (BMK) atau
makrosomia, atau bila disertai dengan penyakit vaskular akan mengalami berat lahir
kecil untuk masa kehamilan (KMK). Masalah yang paling sulit terjadi pada bayi yang lahir
dari ibu dengan gangguan ginjal, jantung, atau mata.
Diagnosis
Anamnesis
Pengamatan pada IDM (infants of diabetic mothers) di ruang resusitasi:
- Asfisia
- Trauma lahir
- Malformasi kongenital
- Bukti adanya makrosomia
- Hipoglikemia dengan tanda letargi, tak mau minum, apnea atau kejang dalam 6-12
jam setelah lahir. Kejang yang timbul setelah usia 12 jam kemungkinan diakibatkan
oleh hipokalsemia atau hipomagnesemia.
- Distres respirasi akibat imaturitas paru
Pemeriksaan laboratorium
- Kadar glukosa serum dengan dextrotix segera setelah lahir dan selanjutnya sesuai
prosedur pemeriksaan kadar glukosa darah. Bila kadarnya <40 br="" dilakukan="" dl="" harus="" mg="">pemeriksaan ulang kadar glukosa serum.
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 19
- Kadar kalsium serum diperiksa pada usia 6, 24 dan 48 jam. Bila kadar rendah, periksa
juga kadar magnesium karena kemungkinan menurun.
- Hemoglobin/hematokrit diperiksa pada usia 4 dan 24 jam.
- Kadar bilirubin serum diperiksa bila ada indikasi, secara klinis terdapat tanda ikterus.
- Pemeriksaan laboratorium lain seperti analisa gas darah, hitung jenis leukosit, dan
kultur diperiksa sesuai indikasi.
- Radiologi, EKG, ekokardograf sesuai indikasi klinis.
Tata laksana
Bayi lahir dari ibu penderita diabetes mellitus, berisiko untuk mengalami hipoglikemia
pada 3 hari pertama setelah lahir, walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik.
- Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering, paling tidak 8 kali sehari
siang dan malam.
- Bila bayi berusia kurang dari 3 hari, amati sampai usia 3 hari:
- Periksa kadar glukosa pada:
- # saat bayi datang atau pada usia 3 jam
- # tiga jam setelah pemeriksaan pertama, kemudian ulangi tiap 6 jam selama 24
jam atau sampai kadar glukosa dalam batas normal setelah 2 kali pemeriksaan
berturut-turut.
- Bila kadar glukosa ≤45 mg/dL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemia (tremor
atau letargi), tangani untuk hipoglikemia (lihat SPM hipoglikemia).
- Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemia atau masalah lain dan bayi dapat
minum dengan baik, pulangkan bayi pada hari ke3.
Pencegahan
Pencegahan komplikasi yang berat pada janin maupun bayi pada masa neonatal dilakukan
dengan penanganan pada ibu selama hamil berupa:
- Edukasi ibu untuk melakukan kontrol rutin dan di bawah pengawasan ketat seorang
dokter
- Mengontrol kadar gula dengan terapi diet, bila tidak berhasil dengan insulin
- Memperhatikan kontraindikasi permberian obat antidiabetik oral
- Pemeriksaan pada trimester pertama, kedua, dan ketiga
B. Ibu dengan infeksi Hepatitis Virus B (HBV)
Bayi yang dilahirkan dari ibu penderita Hepatitis B biasanya asimptomatis, jarang yang
disertai gejala sakit. Transmisi virus hepatitis B (HB) dari ibu penderita terjadi pada saat
lahir karena paparan darah ibu. Bila ibu terbukti menderita hepatitis akut pada kehamilan
20 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah
trimester pertama dan kedua, risiko penularan pada bayinya kecil karena antigen dalam
darah sudah negatif pada kehamilan cukup bulan dan antiHBs sudah muncul. Bila ibu
terinfeksi virus HB pada kehamilan trimester akhir, kemungkinan bayi akan tertular
adalah 50-70%. Penularan yang lain dapat terjadi melalui fekal oral (sangat jarang) dan
ASI. Akan tetapi risiko tersebut dapat minimal apabila bayi diberikan HBIG dan vaksin
hepatitis B
Diagnosis
Anamnesis
- Banyak kasus infeksi hepatitis B tidak bergejala.
- Gejala yang timbul serupa dengan infeksi hepatitis A dan C tetapi mungkin lebih
berat dan lebih mencakup keterlibatan kulit dan sendi.
- Gejala letargi, anoreksia dan malaise
- Gejala lain berupa artralgia atau lesi kulit berupa urtikaria, ruam purpura,
makulopapular, akrodermatitis papular, sindrom Gianotti-Crosti
Pemeriksaan fiis
- Ikterus timbul setelah 6-8 minggu
- Hepatosplenomegali
- Limfadenopati
Pemeriksaan laboratorium
- Bukti klinis pertama infeksi HBV adalah kenaikan serum ALT, yang mulai naik sebelum
timbul gejala, sekitar 6-7 minggu sesudah pemajanan.
- Periksa kadar HBsAg dan IgM anti-HBc. Kadar antigen akan terdeteksi dalam darah
bayi pada usia 6 bulan, dengan kadar puncak pada usia 3-4 bulan. Jangan ambil darah
umbilikal karena (1) terkontaminasi dengan darah ibu yang mengandung antigen
positif atau sekresi vagina, (2) adanya kemungkinan antigen noninfeksius dari darah
ibu.
Tata Laksana
Ibu yang menderita hepatitis akut selama hamil atau HBsAg positif dapat menularkan
hepatitis B pada bayinya, untuk itu diperlukan pencegahan dengan:
- Berikan dosis awal vaksin hepatitis B 0,5 mL IM dalam 12 jam setelah lahir dilanjutkan
dosis ke-2 dan ke-3 pada usia 1 dan 6 bulan.
- Bila tersedia, berikan imunoglobulin hepatitis B (HBIG) 200 IU
- (0,5 mL) IM disuntikkan pada paha sisi yang lainnya, dalam waktu 24
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 21
- jam setelah lahir (paling lambat 48 jam setelah lahir).
- Yakinkan ibu untuk tetap menyusui bayinya.
Apabila bayi menderita hepatitis B kongenital dapat diberikan lamivudin, tenofovir, atau
adefovir, atau etanercept sesuai dengan petunjuk ahli penyakit infeksi.
Pemantauan
Pada bayi yang dilahirkan dari ibu penderita hepatitis B dan tidak mendapatkan
penanganan yang adekuat perlu dilakukan pemeriksaan:
- HBsAg pada 1-2 bulan setelah lahir; bila positif perlu penanganan lebih lanjut, rujuk
ke subbagian hepatologi.
- Anti HBs untuk melihat tingkat kekebalan bayi; bila positif bayi telah mendapat
kekebalan dan terlindung dari infeksi.
Pencegahan
Tindakan pencegahan terhadap kejadian infeksi HB neonatal adalah dengan memberikan
imunoprofiaksis (lihat penanganan)
C. Ibu dengan infeksi Tuberkulosis (TB) Paru
Terdapat sekitar 11,9 juta kasus TB Paru di dunia (WHO). Indonesia menduduki
peringkat ketiga dalam jumlah kasus baru TB (0,4 juta kasus) menurut WHO tahun
1994. Jumlah kasus TB di tujuh Rumah Sakit Pusat Pendidikan di Indonesia (1998-2002)
adalah 1086 dengan kelompok usia terbanyak adalah 12-60 bulan (42,9%) sedangkan
bayi <12 16="" br="" bulan="" jarang="" kejadian="" kongenital="" sebanyak="" terjadi.="" tuberkulosis="">Ibu hamil dengan infeksi TB pada paru saja tidak akan menularkannya ke janin sampai
bayi lahir. Mekanisme infeksi intrauterin dapat melalui beberapa cara yaitu penyebaran
secara hematogen melalui vena umbilikalis atau aspirasi cairan amnion yang terinfeksi
(TB kongenital), transmisi melalui proses persalinan (TB natal), dan TB pascanatal terjadi
akibat penularan secara droplet. Ada 5 faktor yang menyebabkan peningkatan TB pada
anak dan dewasa muda yaitu epidemi HIV (human immunodefiiency virus), terjadinya
imigrasi dari daerah yang risiko tinggi terjadi TB ke daerah yang risiko rendah, peningkatan
transmisi terutama pada fasilitas kesehatan, terjadi multidrug-resistant TB, dan penurunan
pelayanan kesehatan pada penderita TB.
Diagnosis
Anamnesis
Defiisi TB kongenital adalah TB yang terjadi pada bayi berusia 1-84 hari.
22 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah
TB kongenital baru akan menimbulkan gejala pada usia 2-3 minggu
- Demam
- Gagal tumbuh
- Letargi
- Iritabel
- Toleransi minum buruk
- Distensi abdomen
Pemeriksaan Fisis
- Pembesaran kelenjar
- Berat badan menurun
- Hepatosplenomegali
- Distres respirasi
- Ear discharge
- Apnea
- Ikterus
- Berat badan lahir rendah, prematur
- Tanda-tanda pada sistem saraf pusat
Pemeriksaan laboratorium
- Kebanyakan kasusnya bersifat asimtomatik atau dengan gejala minimal
- Pada setiap bayi yang dicurigai menderita TB kongenital atau terinfeksi tuberkulosis
perinatal, dianjurkan dilakukan uji tuberkulin PPD meskipun hasilnya bisa negatif
kecuali kalau infeksi sudah berlangsung selama 4-6 bulan.
- Pemeriksaan plasenta (PA, mikrobiologis-BTA dan biakan TB)
- Bila selama evaluasi klinis terdapat limfadenopati, lesi kulit atau ear discharge, lakukan
pemeriksaan mikrobiologis dan atau PA.
- Bila perjalanan klinis terdapat hepatomegali, lakukan pemeriksaan USG abdomen,
jika ada lesi di hati lakukan biopsi hati.
- Bila bayi terbukti menderita TB kongenital, lakukan penanganan sebagai TB kongenital
(lihat penanganan TB kongenital)
- Foto dada, menunjukan adanya adenopati atau infitrat atau berupa bentuk milier.
- Pemeriksaan BTA (basil tahan asam) pada cairan lambung.
- Lumbal pungsi bila indikasi ke arah TB milier atau meningitis TB.
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 23
Tata Laksana
- Bila ibu menderita tuberkulosis paru aktif dan mendapat pengobatan kurang dari 2
bulan sebelum melahirkan, atau didiagnosis menderita TB setelah melahirkan:
- Jangan diberi vaksin BCG segera setelah lahir
- Beri profiaksis isoniazid (INH) 5 mg/kg sekali sehari peroral
- Pada usia 8 minggu lakukan evaluasi kembali, catat berat badan dan lakukan tes
Mantoux dan pemeriksaan radiologi bila memungkinkan:
- bila ditemukan kecurigaan TB aktif, mulai berikan pengobatan anti-TB lengkap
(sesuaikan dengan program pengobatan TB pada bayi dan anak)
- bila keadaan bayi baik dan hasil tes negatif, lanjutkan terapi pencegahan dengan
INH selama 6 bulan.
- Kortikosteroid diberikan apabila terdapat meningitis TB.
- Apabila terjadi resisten multiobat (MDR=multidrug resistant) berikan 4 macam obat
selama 12-18 bulan.- Tunda pemberian vaksin BCG sampai 2 minggu setelah pengobatan selesai. Bilavaksin BCG sudah diberikan, ulang pemberiannya 2 minggu setelah pengobatan INHselesai.- Yakinkan ibu bahwa ASI tetap boleh diberikan, dan sarankan ibu untuk menggunakanmasker.- Lakukan tindak lanjut terhadap bayinya tiap 2 minggu untuk menilai kenaikan beratbayi.PemantauanBila ibu baru terdiagnosis setelah melahirkan atau belum diobati- Semua anggota keluarga harus diperiksa lebih lanjut untuk kemungkinan terinfeksi.- Bayi diperiksa foto dada dan tes PPD pada usia 4-6 minggu- Ulang tes PPD pada usia 4 bulan dan 6 bulan.- Bila hasil tes negatif pada usia 4 bulan dan tidak ada infeksi aktif di seluruh anggotakeluarga; pemberian INH dapat dihentikan, pemberian ASI dapat dilanjutkan, danbayi tidak perlu dipisahkan dari ibu.Bila ibu tidak mengalami infeksi aktif, sedang dalam pengobatan, hasil pemeriksaansputum negatif dan hasil foto dada stabil:- Foto ulang ibu pada 3 dan 6 bulan setelah melahirkan, dan yakinkan ibu tetap minumobat.- Periksa anggota keluarga lain- Bayi diperiksa tes tuberkulin PPD pada usia 4 bulan; bila hasilnya negatif, sputum ibunegatif, dan anggota keluarga lain tidak terinfeksi, hentikan pemberian INH.- Ulang pemeriksaan tuberkulin PPD pada usia 6,9, dan 12 bulan.24 Bayi Lahir dari Ibu BermasalahAlur tatalaksana TB perinatalSumber: Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak 2007Yakinkan ibu bahwa ASI tetap boleh diberikan, dan sarankan ibu untuk menggunakanmasker.Lakukan tindak lanjut terhadap bayinya tiap 2 minggu untuk menilai kenaikan berat bayi.EVALUASIAWALDosisProfilaksis TBINH: 5-10mg/kg/hrTerapi TBINH: 5-10mg/kg/hrRifampisin: 10-15mg/kg/hrPirazinamid: 15-30mg/kg/hrEtambutol: 15-20mg/kg/hrIbu hamil dengan tersangka/terbuktiTuberkulosis aktifPartusĻNeonatusEvaluasi klinisPemeriksaan penunjangPemeriksaan klinis danpenunjang normalDK/ kontak TB (+)Profilaksis primerKlinis TB (+)DK/ TB PerinatalTerapi TB(bila ada pemeriksaan penunjang•1 (+), langsung terapi TB 9 bulan)EVALUASI1 BULANUji tuberkulin(+) indurasi •5mm(-) indurasi < 5mmTuberkulin (-)DK/ kontak TB(-)ProfilaksisprimerTuberkulin (+)DK/ TBTerapi TB 9 bulanLengkapiFoto toraksBilas lambungTuberkulin (-)DK/ TBTerapi TBteruskanEVALUASI3 BULANUji tuberkulin(+) indurasi• 10 mm(-) indurasi< 10mmSumberPenularan (-)Tuberkulin(-)StopprofilaksisImunisasiBCGTuberkulin (+)a. bila klinis (+)DK/TBTerapi TB 9bulanb. bila klinis (-)DK/InfeksiTBTanpa sakit,profilaksissekunder12 bulanTuberkulin(-)DK/ BukanTBStop terapiTBImunisasiBCGTuberkulin(+)DK/ TBTerapi TB9 bulanPedoman Pelayanan Medis Edisi II 25Bila ibu mendapat pengobatan secara adekuat- Periksa foto dada ulang ibu pada 3 dan 6 bulan setelah melahirkan karena adakemungkinan terjadi eksaserbasi- Lakukan pemeriksaan ulang tes tuberkulin PPD setiap 3 bulan selama 1 tahun, setelahitu evaluasi tiap tahun.- INH tidak perlu diberikan pada bayi.- Periksa anggota keluarga lain.PencegahanTindakan pencegahan yang paling efiien terhadap kejadian TB neonatal adalahmenemukan dan mengobati kasus TB pada ibu hamil sedini mungkin. Di daerah denganprevalens TB cukup tinggi, sebaiknya dilakukan uji tuberkulin pada semua ibu hamilyang dicurigai kontak dengan penderita TB; ibu hamil dengan HIV positif, diabetes ataugastrektomi; atau ibu yang bekerja di lingkungan dengan kemungkinan penularan cukuptinggi (seperti rumah sakit, penjara, rumah yatim piatu, dll).D. Ibu dengan Infeksi MalariaDi daerah endemis Malaria, infeksi Plasmodium falsiparum selama kehamilanmeningkatkan kejadian anemia ibu hamil, abortus, lahir mati, kelahiran prematur, gangguanpertumbuhan intrauterin, dan bayi berat lahir rendah (BBLR).DiagnosisAnamnesis- Riwayat ibu bepergian ke daerah endemis- Riwayat ibu menderita malaria- Gejala yang paling sering ditemukan antara lain demam dan anemia, selain itu bisaterjadi kuning, tidak mau minum, lemas, sianosis bahkan kehilangan kesadaran.Pemeriksaan Fisis- Ikterus- HepatosplenomegaliPemeriksaan Laboratorium- Periksa apusan darah tipis terutama untuk menemukan jenis Plasmodium falsiparumpada setiap bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita atau dicurigai menderitamalaria.26 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah- IgM dan PCR- Pemeriksaan darah seperti hematokrit, leukosit, trombosit, bilirubin- Cari tanda-tanda malaria kongenital (misal ikterus, hepatosplenomegali, anemia,demam, masalah minum, muntah); meskipun kenyataannya sulit dibedakan dengangejala malaria didapat.Tata LaksanaBayi yang lahir dari ibu dengan malaria dapat mengalami kelahiran prematur, beratlahir rendah, kecil untuk masa kehamilan, demam, masalah minum, iritabilitas,hepatosplenomegali, ikterus, anemia.- Anjurkan ibu tetap menyusui bayinyaDikuti dari: Lesko CR, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:1062-7.ƒPedoman Pelayanan Medis Edisi II 27- Periksa apusan darah tipis terutama untuk plasmodium falsiparum, bila:- hasil negatif, tidak perlu pengobatan- hasil positif, obati dengan anti-malaria- Ibu hamil yang menderita malaria, bayinya berisiko menderita malaria kongenital.- Periksa adanya tanda-tanda infeksi kongenital (demam, masalah minum, muntah,hepatosplenomegali, ikterus, anemia); gejala malaria kongenital sangat sulit dibedakandengan gejala malaria yang didapat.- Berikan klorokuin basa (dosis maksimal 25 mg/kg) pada hari pertama 10 mg/kgBB peroral, dilanjutkan 5 mg/kgBB 6 jam kemudian, selanjutnya hari ke-2 dan ke-3 masingmasing 5 mg/kgBB untuk Plasmodium vivax, P.ovale, dan P.malariae, sedangkan untukPlasmodium falciparum yang cenderung resisten terhadap klorokuin digunakanquinine 10 mg/kg BBper oral tiap 8 jam selama 8 hari ditambah dengan klindamisin20-40 mg/kgBB/hari dibagi 3 selama 5 hari.- Jangan memberi kina pada bayi di bawah usia 4 bulan, karena dapat menimbulkanhipotensi.- Pada daerah yang resisten klorokuin, saat ini terdapat terapi baru yang dikeluarkanoleh WHO yaitu ACT (artemisin dan combination therapy) misalnya: pemberianartemisin dan primakuin (usia >1 tahun) pada Plasmodium falciparum,atau dapatdigunakan artemisin (25 mg/kg pada hari pertama dan 12,5 mg/kg pada hari ke2-3)dengan meflkuin (15 mg/kg dosis tunggal pada hari kedua).PemantauanLakukan tindak lanjut tiap 2 minggu dalam 8 minggu untuk memeriksa pertumbuhanbayi dan memeriksa tanda-tanda malaria kongenital.PencegahanSalah satu tindakan yang dikembangkan dan paling efektif untuk mencegah komplikasiterhadap janin akibat infeksi malaria selama hamil adalah: menemukan kasus dan memberikan pengobatan intermiten sulfadoksin-pirimetaminminimal 2 kali selama hamil.E. Ibu dengan Infeksi SifiisInsidens infeksi Sifiis semakin meningkat dari tahun ke tahun, tetapi diperkirakan hanyaserpertiganya yang tercatat. Meskipun transmisi infeksi sifiis ke janin diperkirakanterjadi pada dua trimester akhir, tetapi kuman spirokhaeta dapat menembus plasentasetiap saat selama kehamilan.28 Bayi Lahir dari Ibu BermasalahDiagnosisAnamnesis dan pemeriksaan fiisSifiis kongenital menimbulkan manifestasi klinis saat berusia 3 bulan kehidupan. Gejaladan tanda klinis dapat berupa:- Hepatosplenomegali- Abnormalitas rangka (osteokondritis, periostitis, pseudoparalisis)- Lesi kulit dan mukokutan (ruam terutama di telapak tangan dan kaki)- Ikterus- Pneumonia- Anemia- Watery nasal discharge (rinitis persisten)- Abnormalitas SSP atau oftalmologi, Erb’s palsy atipikPemeriksaan laboratoriumLakukan pemeriksaan klinis dan uji serologis (VDRL) segera setelah lahir pada setiapbayi yang dilahirkan ibu dengan hasil seropositif yang:- Tidak diobati atau tidak punya catatan pengobatan yang baik- Diobati selama kehamilan trimester akhir- Diobati dengan obat selain penisilin- Tidak terjadi penurunan titer treponema setelah pengobatan- Diobati tetapi belum sembuhPemeriksaan Sifiis:- Nontreponemal test (4x/> dari titer ibu) berupa RPR (rapid plasma reagin), VDRL(the veneral disease research laboratory), dan ART (automated reagin test). Sensitivitassekitar 75% pada sifiis primer, mendekati 100% pada sifiis sekunder, dan sekitar75% untuk sifiis tersier atau laten.- Treponemal test seperti FTA-ABS (the florescent treponemal antibody absorptiontest)- Pemeriksaan cairan likuor otak untuk mengetahui adanya neurosifiis.- Ditemukannya pleiositosis dan peningkatan protein.- FTA-ABS 19S Ig M test- PCR (polymerase chain reaction) untuk mendeteksi adanya T. pallidum.Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 29Tata LaksanaIbu dengan infeksi sifiis- Bila hasil uji serologis pada ibu positif dan sudah diobati dengan penisilin 2,4 juta unitdimulai sejak 30 hari sebelum melahirkan, bayi tidak perlu diobati.- Bila ibu tidak diobati atau diobati secara tidak adekuat atau tidak diketahui statuspengobatannya, maka:- beri bayi aqueous crystalline penicillin G 50.000 U/kg/dosis IM/IV tiap 12 jam selama7 hari pertama usia kehidupannya, dilanjutkan tiap 8 jam sampai 10-14 hari.; atauaqueous procaine penicillin G 50.000 U/kg IM dosis tunggal selama 10-14 hari.- beri ibu dan ayahnya benzatine penisilin 2,4 juta unit IM dibagi dalam dua suntikanpada tempat yang berbeda.- Rujuk ibu dan ayahnya ke rumah sakit yang melayani penyakit menular seksualuntuk tindak lanjut.Pemantauan- Lakukan pemeriksaan rutin untuk memeriksa pertumbuhan bayi dan tanda-tandasifiis kongenital pada bayi berusia 1, 2, 4, 6, dan 12 bulan.- Cari tanda-tanda sifiis kongenital pada bayi (edema, ruam kulit, lepuh di telapaktangan/kaki, kondiloma di anus, rinitis, hidrops fetalis/hepatosplenomegali)- Bila ada tanda-tanda di atas, berikan terapi untuk sifiis kongenital- Lakukan follow-up setelah terapi saat bayi berusia 3, 6, dan 12 bulan sampaipemeriksaan serologi nonreaktif dan titer VDRL turun.- Laporkan kasusnya ke Dinas Kesehatan setempat.PencegahanLakukan pemeriksaan serologis pada ibu hamil yang mempunyai faktor risiko tinggi(pelaku seks komersial, sering berganti pasangan, pecandu obat-obatan, riwayatmenderita infeksi sebelumnya, riwayat infeksi HIV).Berikan pengobatan secara adekuat terhadap ibu hamil yang terinfeksi untuk mencegahterjadinya sifiis kongenital.Patofiiologi sifiis (masa inkubasi 3 minggu)a. Sifiis didapat- Sifiis primerTimbul 1/> chancre (ulkus tidak sakit, indurasi)- Sifiis sekunderTerjadi setelah 3-6 minggu. Terjadi ruam polimorfi terutama telapak tangan dankaki, sakit tenggorokan, demam, sakit kepala, limfadenopati difus, mialgia, artralgia,alopesia, kondiloma lata, dan plak membran mukosa.30 Bayi Lahir dari Ibu Bermasalah- Sifiis latenTidak ada gejala akan tetapi terdapat bukti serologis adanya infeksi.- Sifiis tersierTimbul 4-12 tahun kemudian setelah sifiis sekunder, dapat berupa gumma padakulit, tulang, atau organ dalam.- NeurosifiisManifestasi dini antara lain: meningitis dan penyakit neurovaskular. Manifestasilanjut berupa demensia, tabes dorsalis, dan kejang.b. Sifiis kongenitalUmumnya lahir tidak menimbulkan gejala, tetapi tanda klinis biasanya muncul setelahusia 3 bulan. Gejala yang paling sering pada sifiis kongenital awal (lihat gejala dantanda klinis di atas). Manifestasi lanjut terjadi setelah 2 tahun berupa neurosifiis,perubahan tulang (frontal bossing, high palatal arch, maksila pendek, hutchinson teeth,saddle nose), keratitis interstitial, dan tuli saraf.F. Ibu dengan Infeksi ToxoplasmosisInsiden Toksoplasmosis Kongenital di Amerika serikat berkisar dari 1/1000 sampai1/8000 kelahiran hidup. Penularan infeksi dari ibu ke bayi dapat secara parenteral atausecara pervaginam. Jika infeksi didapat dari ibu pada trimester pertama, sekitar 17%janin terinfeksi dan biasanya berat. Jika infeksi didapat pada trimester ketiga, sekitar 65%janin terinfeksi dan keterlibatannya ringan atau asimptomatik pada saat lahir. Hal yangbisa terjadi bila bayi terinfeksi secara kongenital antara lain prematuritas (25-50%), parutretina perifer, ikterus menetap, trombositopenia ringan, pleositosis cairan serebrospinal,trias tanda-tanda klasik (korioretinitis, hidrosefalus, dan kalsifiasi otak), eritroblastosis,hidrops fetalis, dan kematian perinatal.DiagnosisAnamnesisUmumnya gejala pada toxoplasmosis kongenital mulai timbul pada usia 3 bulan ke atas.a. Neurologis: mikrosefali, bertambahnya lingkar kepala tidak sebanding denganparameter pertumbuhan yang lain, kejang opistotonus, paralisis, sulit menelan,gangguan pernapasan, tuli, retardasi pertumbuhan intrauterin, ketidakstabilanpengaturan suhu, ensefalitis dan hidrosefalus obstruktif.b. Oftalmologis: yang paling sering korioretinitis yang menyebabkan gangguanpenglihatan dan biasanya baru timbul pada usia beberapa tahun kehidupan. Selainitu ditemukan strabismus, nistagmus, katarak, mikrkornea, retinitis fokal nekrotising,skar korioretinal, ptisis(destruksi bola mata), atrof optik, retinal detachment, iritis,skleritis, uveitis, dan vitreitis. Penderita juga dapat menderita retinopathy of prematuritydan korioretinitis sekaligus.Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 31c. Gejala lain yang ditemukan antara lain: hepatosplenomegali, hiperbilirubinemiapersisten, trombositopenia, limfadenopathy, anemia, hipogamaglobulinemia, sindromnefrotik.Gejala dan tanda 210 bayi yang terbukt mengalami infeksi toxoplasmosis kongenital[*]Penemuan Jumlah yang diuji Jumlah positi(%)Prematuritas 210Berat badan <2 0="" 101="" 102="" 108="" 111="" 11="" 12="" 13="" 14="" 152="" 163="" 16="" 17-21="" 17="" 18="" 191="" 1947.="" 1960="" 1="" 201="" 20="" 210="" 210unilateral="" 21="" 23="" 24="" 25-50="" 25="" 27="" 29="" 2="" 30="" 31="" 33pemeriksaan="" 34="" 35="" 37="" 3="" 40="" 41="" 44="" 48="" 49="" 4="" 53="" 54="" 55="" 56="" 58="" 59="" 5="" 62="" 6="" 70="" 75-80="" 7="" 80="" 8="" 9="" a="" abnormal="" adapted="" agglutination="" airan="" al:a="" alsifiasi="" amnion="" anak-anak="" anak="" and="" anemia="" angguan="" ann="" antibody="" aris="" ash="" assay="" ata="" atarak="" atau="" ataucairan="" aundice="" awalkehamilan.="" b.="" badan="" banyaknya="" bayi="" berat="" bermasalahgejala="" berusia="" buffy="" cairan="" casesof="" children.pedoman="" coat="" congenital="" copenhagen="" couvreur="" dan="" dapat="" darah="" dari:="" dari="" desmonts="" detected="" di="" diobat="" dna="" double="" edisi="" editor="" eichenwald="" ejala="" ekitar="" elainan="" emam="" enzyme="" eosinophilia="" epatomegali="" epatosplenomegali="" erat="" erdarahan="" ertumbuhan="" et="" etardasi="" etulian="" feldman="" fluorescent="" from="" g="" gangguan="" gg="" gm="" h:="" homogeneous="" hrombocitopenia="" humantoxoplasmosis.="" iare="" ibu="" idrocefalus="" idrosefalus="" iga="" ige="" igg="" igm="" ii="" ikrocephali="" ikrocephalus="" ikroftalmia="" ikrophthalmia="" ikuor="" ikuti="" ilateral="" imfadenopathy="" immunosorbant="" immusorbant="" in="" included="" indirect="" infants="" instiutinalized="" intracranial="" intrakranial="" involved="" ipothermia="" ipotonia="" iq="" j="" janin="" jc="" juga="" jumlah="" kehamilan="" kehidupannya="" kejang="" kelumpuhan="" kongenital="" kongenitala.="" kterus="" laboratoriumpemeriksaan="" lahir="" later="" laukoma="" lebih="" lectroencephalogram="" ltrasound="" medis="" menderita="" mendeteksi="" menimbulkan="" mennentukan="" mental="" menyebabkan="" mikrosefalus="" minggu="" mo="" mostseverely="" muncul="" munksgaard="" nemia="" neumoniti="" neurologi="" not="" of="" old="" omputed="" onvulsi="" optius="" or="" orioretiiti="" ormal="" osinophilia="" pada="" palsi="" parasit="" pasien="" pastiitas="" patints="" pcr="" pediatr="" pelayanan="" penderitakelainan="" penglihatan="" performed="" plenomegali="" pp="" prospectiely.="" psikomotor="" purpura="" sabin="" sandwich="" sebelum="" sekitar="" sel="" selama="" sensitifias="" serebrospinal="" series="" serologis-="" slim="" study="" t.gondii="" tahun="" tanda="" tepi="" terdiagnossa="" terhambat="" tes="" th="" the="" tiak="" tibul="" toksoplasmosis="" tomography="" tournier="" toxoplasmosis.="" toxoplasmosis="" toxoplasmosiskongenital="" trabismus="" trof="" umlah="" umum="" untah="" untuk="" usia1th="" usia="" were="" yang="" yangberat.32="" ydrocephalus="">90%)c. Laboratorium- Leukositosis/leukopeni. Awalnya limfositopenia atau monositosis. Eosinofiia(>30%), trombositopenia.- Fungsi hati- Serum Glucose-6-Phosphate-Dehydrogenase (G6PD) sebelum pemberiansulfadiazinUrinalisis dan kreatininCairan serebrospinal: xantokrom, mononuklearpleositosis, protein meningkat. PCR lebih baik dalam mendeteksi parasit padacairan serebrospinal.d. CT ScanDapat mendeteksi adanya kalsifiasi di periventrikel dan basal ganglia,, hidrosefalusyang mungkin terjadi pada minggu pertama kehidupan, dan atau adanya atrofkorteks.e. Pemeriksaan patologiHistologis: Ditemukannya takizoit atau kista di jaringan atau cairan tubuh.Tata LaksanaSekitar 90% ibu terinfeksi selama kehamilan dilaporkan tidak menimbulkan gejala dantidak terdiagnosis tanpa skrining antibodi.a. Terapi untuk mencegah terjadinya kerusakan otak dan kelainan retina dalam uterusyang ireversibel.- Spiramisin diberikan pada kehamilan <18 asam="" aterm.-="" diberikan="" folat="" kehamilan="" minggu="" pada="" pirimetamin="" sampai="" sulfadiazin="">18 minggu. Jikainfeksi fetus terjadi pada kehamilan <17 0="" 10="" 1="" 1tahun.="" 2-6bulan="" 2="" 3x="" 50="" aborsi="" adanya="" akut="" amnion="" asam="" atau="" atovaquon.-="" azitromisin="" bayi="" beberapa="" berguna="" bermasalah-="" cairan="" cerna.="" cukup="" dan="" dapat="" dari="" diagnosis="" diberikan="" diganti="" dihidrofolat.-="" dilanjutkan="" dilatasi="" dipertimbangkan="" efek="" folat="" gangguan="" gejala="" guna="" hari="" hematuri="" hipersensitif="" ibu="" infeksi="" jam="" karena="" kejang="" keluarga="" kgbb="" klindamisin="" klinis="" kristaluria="" lahir="" melakukan="" mempengaruhiorganogensis.="" memperbaiki="" mencegah="" mendeteksi="" menggunakan="" menjadi="" menjadisulit="" merupakaninhibitor="" mg="" minggu.b.="" minggu="" neonatus="" netropenia="" oleh="" outcome.-="" pada="" padakehamilan="" pcr="" pemberian="" pengobatan="" pertama="" pirimetamin="" pirimetaminberhenti.="" prednison="" prenatal="" protein="" pusat="" reduktase="" saluran="" samar.34="" sampai="" samping="" saraf="" sedangkan="" selama="" serologis="" setelah="" sulfadiazin="" sulfadiazinsaja="" sumsum="" sumsumtulang="" supresi="" susunan="" tahun.="" terapetik="" tiap="" tremor="" trimester="" tulang.-="" tulangterutama="" untuk="" usgkepala="" usia="" ventrikel.-="" yangaktif="">1g/dL), korioretinitis aktif, penglihatan yang mengancam. Pemberianprednison memerlukan tappering off dan dihentikan ketika gejala membaik.- Shunt ventrikel pada hidrosefalus- Bayi dari ibu yang terinfeksi HIV dan T.gondii dapat diberikan terapi bersamaantiretroviral seperti zidovudin.PencegahanPerlu adanya kerjasama dari multidisiplin antara lain dengan penyakit infeksi, penyakitmata, bedah saraf, bagian tumbuh kembang anak.Kelainan pada mata yang paling sering ditemukan pada toksoplasmosis kongenital perludilakukan pemeriksaan berkala setiap 3 bulan sampai 18 bulan kemudian setahun sekali.Dengan pengobatan yang baik, korioretinitis membaik setelah 1-2minggu dan tidakrelaps.G. Ibu dengan Infeksi RubellaInfeksi Rubella maternal pada kehamilan 12 minggu pertama akan menimbulkan infeksipada fetus sekitar 81%, sekitar 54% pada kehamilan 13-16 minggu, 36% pada kehamilan17-22 minggu, dan seterusnya insiden akan semakin menurun dengan meningkatnya usiakehamilan. Transmisi fetomaternal pada kehamilan 10 minggu pertama akan menimbulkankelainan jantung dan tuli sebanyak 100% pada fetus yang terinfeksi.Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 35DiagnosisAnamnesis dan Pemeriksaan FisisSindrom Rubella Congenital- Katarak- Tuli sensorineural- Kelainan jantung kongenital (patent ductus arteriosus, stenosis a.pulmonalis)Kelainan yang lain:- IUGR- Retinopati- Mikroftalmia- Meningoensefalitis- Abnormalitas elektroensefalograf- Trombositopenia purpura- Hipotonia- Abnormalitas dermatoglyphic- Hepatosplenomegali- DM- Pada gambaran radiologi tampak tulang lusen- Kelainan yang jarang terjadi berupa miokarditis, glaukoma, mikrosefali, panensefalitis,progresif kronis, hepatitis, anemia, hipogamaglobulinemia, kriptorkismus, abnormalitastiroid, penyakit ginjal polikistik.Pemeriksaan LaboratoriumAntenatalIgM spesifi dari darah fetus yang diperoleh secara PUBS dan antigen rubella dari biopsispesimen vili horialis.PostnatalIsolasi virus rubella di urin, orofaring dan deteksi IgM spesifi Rubella pada darahneonatus atau umbilikus.Tata LaksanaTidak ada terapi spesifi untuk ibu maupun infeksi rubella kongenital karena lebih darisetengah neonatus dengan rubella kongenital asimptomatik pada saat lahir.PencegahanImunisasi36 Bayi Lahir dari Ibu BermasalahKepustakaan1. Cloherty n . Manual of Neonatal Care, Sixth Edition. 20082. Lesko CR,, Arguin PM, Newman RD. Congenital malaria in the United States: a review of cases from1966 to 2005.Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:1062-7.3. Rahajoe N. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. 20074. WHO. Drug used in parasitic diseases. 19955. Hashemzadeh Ad Heydarian F. Case report of Congenital in a neonate. Arch Irian Med. 2005; :22628.6. Coll O, Menendez C, Botet F, Dayal R, Carbonell-Estrany X, Weisman LE, dkk Treatment and preventionof malaria in pregnancy and newborn. J.Perinat Med. 2008;3 :15-29.7. Redbook. 2006, AAP, pp 631-644 Stoll BJ, Congenital syphilis : evaluation and management of neonatesborn to mother with reactive serologic tests for syphilis. Pediatr Infect Dis J. 1994;13: 845-53.ANaouriB, Virkud V, Malecki J, Narita M, Ashkin D, Duncan H. Congenital pulmonary tuberculosis associatedmaternal cerebral tuberculosis. JAMA. 2005;293:2710-18. Cowett RM. Neonatal care of the infant of the diabetic mother. 2002;3;19.-6.
Langganan:
Postingan (Atom)